Aanmeldformulier (back-up)

Aanmeldformulier lidmaatschap FemX

* Geeft verplicht veld aan

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Beroep en specialisme *

Arbeidssituatie | bijv. zelfstandige/loondienst/anders *

Bedrijfsnaam *

Vestigingsadres *

Postcode en plaats *

Factuur e-mailadres *

Website *

Betaalgegevens

€ 120,-- exclusief btw op basis van een heel kalenderjaar, naar rato voor het huidige kalenderjaar. Lidmaatschap voor minimaal één kalenderjaar.

Na één jaar wordt je lidmaatschap automatisch verlengd met één jaar. Opzegging dient plaats te vinden uiterlijk acht weken voor het ingaan van het nieuwe kalenderjaar.

Standaard Europese Incasso: Hierbij machtigt ondergetekende FemX om éénmalig en bij niet-opzegging jaarlijks het aangekruiste bedrag van haar rekening te incasseren

IBAN *

T.n.v *

Plaats *

Datum *

Bij het ondertekenen van dit lidmaatschapsformulier ga je akkoord met onze algemene lidmaatschapsvoorwaarden en privacy statement. Deze zijn te vinden op www.femx.nl.

Voorwaarden *

Hierbij geef ik akkoord op de voorwaarden

Handtekening *

Motivatie

Wat mis je bij de bestaande (traditionelere) netwerken? *

(Wat) wil je zelf graag bijdragen aan de bijeenkomsten? *

Welke thema’s spreken je aan voor de periodieke bijeenkomsten? *

Wil je een actieve rol hebben binnen FemX? *

Heb je nog overige opmerkingen? *

Verzenden

Aanmeldformulier lidmaatschap FemX

Motivatie​

Motivatie